Глава V. Научные исследования в области супружеской терапии : Станислав Кратохвил читать книгу онлайн, читать бесплатно.

на главную страницу  Контакты  реклама, форум и чат rumagic.com  Лента новостей




страницы книги:
 0  1  7  14  21  28  35  42  49  55  56  57  63  70  77  84  91  98  105  112  119  126  133  140  147  154  161  168  175  182  189  196  203  208  209
»

вы читаете книгу

Глава V. Научные исследования в области супружеской терапии

Обзор результатов научных исследований в области супружеской терапии за период 1950–1972 гг., сделанный Gurman (1973), показал, что в них в качестве главного критерия эффекта лечения использовалось общее обсуждение лечения с супружеской парой или с каждым супругом в отдельности, т. е. субъективное мнение самих пациентов. В редких исследованиях использовались оценки независимых наблюдателей-экспертов и количественные оценки ключевых симптомов. Стандартизированные психологические личностные тесты почти не применялись; кроме того, в них явно недоставало изучения уровня общения, факторов роли, требований супругов. Большинство исследований опиралось только на грубые качественные показатели супружеской удовлетворенности или супружеской совместимости.

В последние годы ситуация значительно изменилась. В обзорах Gurman, Kniskern (1978), Jacobson (1978) сообщают о целом ряде исследований, в которых эффект лечения оценивается на основе различий результатов тестирования, проводимого до и после лечения, и катамнестических данных за период от нескольких месяцев до 1 года; в них сравниваются результаты, полученные у леченых супружеских пар, и в контрольных группах нелеченых пар или леченных другими методами.

Ниже приводится описание некоторых методов исследований, а также исследовательских программ и их результатов.

1. Методы оценки эффективности супружеской терапии

В этом разделе приводятся характеристики нескольких тестов, в первую очередь тех, которые в настоящее время наиболее часто применяются в исследовательских программах для диагностики супружеских и семейных отношений.

1.1. Тест супружеского соответствия

Locke (1951) разработал анкету, содержащую 29 разделов, для выявления различий между успешными и неуспешными браками. Анкета несколько раз пересматривалась; в настоящее время чаще всего используются ее модификация, предложенная Locke-Wallace (1959), реже модификации Locke — Williamson (1958), Kimmel der Veen (1974). На этой же основе была разработана новая шкала оценки парного соответствия Spanier (1976).

Тест супружеского соответствия Locke — Wallace (1959) содержит 15 разделов, включающих вопросы о том, как муж и жена воспринимают или оценивают свой брак. Вопросы имеют несколько вариантов ответов, например: «Были ли у Вас когда-нибудь такие мысли, что лучше бы остаться неженатым или не выходить замуж?» (часто, иногда, редко, никогда); причем каждый ответ имеет определенный «вес». Вопросы других разделов анкеты позволяют определить степень согласия или несогласия в различных семейных отношениях («поведение по отношению к теще или тестю», «взаимное проявление чувств» и др.), причем согласие — несогласие оценивается по шестибалльной шкале. Итоговая оценка может находиться в диапазоне от 2 до 159 баллов. Если общая оценка ответов составляет менее 100 баллов, брак рассматривается как неудовлетворительный.

Надежность (коэффициент гомогенности) метода составляет 0,90. Валидность теста подтверждается его способностью четко дифференцировать совместимые и плохо совместимые супружеские пары. Суммарная оценка для совместимых супружеских пар составляет 135,9, для несовместимых — 71,7. Данный тест часто используется во многих зарубежных исследованиях [Liberman et al., 1976; Gottman et al., 1976; Jacobson, 1977; O'Leary, Turkewitz, 1978].

Тест супружеского соответствия Locke — Williamson (1958) содержит 22 раздела; на каждый вопрос пациент может выбрать один из 3–6 вариантов количественно (в баллах) оцениваемых ответов. При факторном анализе данных было установлено 5 основных факторов, влияющих на классификационную оценку супружеских отношений: 1) товарищеское сотрудничество; 2) степень соответствия или согласия между партнерами; 3) эмоциональные связи; 4) отношение к браку и партнеру; 5) сексуальные отношения.

Gbelcova (1973) при сравнении 100 супружеских пар с гармоничными отношениями и 100 — с дисгармоничными, а также Capponi (1978) при сравнении 30 и 30 аналогичных пар выявили их статистически значимые различия по всем факторам.

Тест Locke, доработанный van der Veen (1974), имеет 23 раздела с отдельными оценочными шкалами для мужа и жены. Один из разделов включает 22 варианта возможных трудностей или осложнений, из которых пациент может выбрать варианты, соответствующие проблемам в его семейных отношениях. Последний раздел содержит субъективную оценку настоящего брака — от очень несчастливого до очень счастливого (оценивается по восьмибалльной шкале). Суммарный балл теста составляет 48-138 для мужчин и 50-138 для женщин. Было проведено тестирование 149 женщин и 158 мужчин из разных регионов. При факторном анализе, помимо основных факторов, учитывались и такие как соответствие в сексуальных интересах, толерантность и близость. Анализ показал высокую воспроизводимость (0,76) и надежность (0,78) теста.

Шкала парного соответствия Spanier (1976, 1979) является развитием предыдущих вариантов теста Locke; в данный тест входят вновь разработанные разделы, используются также отдельные вопросы из других тестов. При тестировании качественно оцениваются супружеские или партнерские парные связи на базе 4 эмпирически составленных производных подразделов соответствия, которые можно рассматривать как подшкалы основного теста: 1) парная удовлетворенность; 2) парная «сцепленность»; 3) парное согласие; 4) аффективные проявления. Тест содержит 32 раздела, по которым тестируемый выражает свой ответ с помощью шестибалльной шкалы оценок. Суммарный балл теста может находиться в диапазоне от 0 до 151. Оценка ниже 90 баллов соответствует нарушенным супружеским связям.

Надежность теста составляет 0,96. Для установления валидности выбирались только те разделы, с помощью которых было возможно дифференцировать до 0,1% стабильных и разведенных супружеских пар. Результаты, полученные с помощью этого теста и теста Locke-Wallace, дали высокий коэффициент корреляции — 0,86 и 0,88.

1.2. Другие тесты

Анкета супружеской консультации (Marital precounseling inventory, Stuart, 1973) является достаточно обширным вопросником, содержащим разделы как со свободными полями, куда вписываются ответы в произвольной форме («укажите три вещи, которые Вы хотели бы делать чаще всего; три вещи, которые, по Вашему мнению, хотел бы делать чаще всего Ваш партнер; укажите пять своих главных интересов и пять главных интересов Вашего партнера»), так и разделы, оцениваемые по 5-балльной шкале и касающиеся следующих областей супружеских отношений: супружеские решения, удовлетворенность различными формами общения, способами коммуникации, сексуальные отношения, воспитание детей, взаимная преданность и перспективы брака. Данная анкета использовалась во многих исследованиях, например в работе Liberman и соавт. (1976).

Анкета супружеской коммуникации (Marital communication Inventory, Biemenu, 1970) ориентирована на количественную Сценку успешности общения между супругами. Она содержит 46 разделов, каждый из которых имеет 4-балльную шкалу согласия или несогласия. Анкета включает следующие вопросы: «Имеет ли Ваш партнер тенденцию говорить такие вещи, которые, возможно, и не следовало бы говорить?», «Часто ли Вас волнует тон Вашего партнера?», «Доверяется ли Ваш партнер другим больше, чем Вам?» Надежность теста составляет 0,93, валидность была подтверждена при сравнительном исследовании конфликтных и неконфликтных семей.

Индекс супружеской удовлетворенности (Index of marital satisfaction, Hudson, Glisson, 1976) содержит 25 утверждений, начинающихся словом «чувствую»; например, «чувствую, что партнер действительно служит мне опорой», «чувствую, что партнер относится ко мне плохо», «чувствую, что я не могу на него положиться», «чувствую, что наш брак очень счастливый». В рамках теста оценивается частота появления таких высказываний по 5-балльной шкале от «никогда» или «редко» до «почти постоянно». Вопросник высоконадежен и имеет хорошо проверенную валидность.

Анкета супружеской активности (Marital activity inventory) [Weiss, Hops, Patterson, 1973], в которой каждый из супругов дает ответы по поводу 85 видов различной деятельности рекреационного, эффективного и продуктивного типа, реализуемой самостоятельно, вместе с партнером или с другими лицами, например в области спорта, в развлечениях с друзьями, в работе на даче и т. д. Респондент указывает, сколько раз за последний месяц реализовалась та или иная деятельность, хотел бы он, чтобы это было чаще, постоянно или реже.

Анкета изменений (Areas of change questionnaire) [Weiss, Hops, Patterson, 1973], в которой каждый из супругов отмечает, хотел ли бы он, чтобы его партнер совершал какие-то поступки или что-то делал чаще, постоянно или реже, чем до сих пор (выбор производится из приведенного в вопроснике перечня 34 поступков или дел). Во второй половине анкеты каждый из супругов отмечает, как приблизительно ответит его партнер па те же вопросы. При сравнении предполагаемых ответов с действительными рассчитывается показатель конгруэнтности. Данный вопросник использовался в исследованиях Liberman и соавт. (1976).

Анкета отношений (RI — Relationship inventory, Barret, Lennard; цитировано no Scholz, 1978) использует роджеровские категории: 1) сопереживание; 2) акцептация партнера без каких-либо специальных условий; 3) ответственность, искренность, аутентичность. Оценка этих качеств производится по 7-балльной шкале. Значимость теста подтвердилась при анкетировании 26 гармоничных и 26 дисгармоничных супружеских пар.

Пример ответов на некоторые вопросы анкеты

1. Партнер меня уважает -3 –2–1 0 +1 + 2 +3.

2. Партнер старается смотреть на вещи моими глазами.

4. Интерес партнера ко мне зависит от того, чем мы вместе занимаемся.

7. Партнер скорее понимает мои слова, нежели то, о чем я действительно думаю.

9. У партнера я всегда встречаю интерес и сердечность.

20. Партнер относится ко мне равнодушно.

Анкета супружеской роли (MRQ — Marriage role questionnaire) [Kell, Thrap; цитировано no Scholz, 1978] имеет 7-балльную шкалу оценок. Оцениваются, с одной стороны, требования и ожидания партнеров, с другой — их действительные отношения, поступки и т. д. Для того и другого отведено 75 разделов. Баллы за «действительность» вычитаются из баллов за «ожидаемое», разница по каждому разделу суммируется. Большое значение суммы означает наличие нарушений в супружеской жизни.

Ожидаемое и действительное устанавливается в следующих 5 областях:

1. Внешние связи: «Любите ли Вы быть вместе с партнером? Часто ли Вы проводите время вместе? Любите ли Вы что-либо предпринимать с партнером без детей? Как часто Вы предпринимаете что-либо с партнером без детей?» и др.

2. Половая сфера: «Важно ли для Вас в браке, чтобы половые отношения сочетались с любовью?».

3. Разделение ответственности: «Хотите ли Вы, чтобы каждый информировал другого о семейных расходах?».

4. Целесообразность брака: «Хотите ли Вы порядка и чистоты в доме?»

5. Солидарность: «Важно ли для идеального брака, чтобы социальный статус мужа и жены был бы одинаковым? Чтобы муж был по крайней мере не менее интеллигентным, чем жена?».

Анкета супружеской гармонии [Jakes, Kratochvil, 1977] содержит 20 разделов, оцениваемых по 4-балльной шкале. Величина суммарной оценки теста колеблется от 0 до 80 баллов. Значимость теста не стандартизирована, но опыт работы с ним при индивидуальной диагностике показывает, что он вполне может быть использован в практике.

1.3. Методы оценки поведения и общения

В описываемых методиках речь идет не об анкетном выявлении субъективных данных, но об оценке объективных поступков или форм общения партнеров.

Наблюдение за поведением партнера (Spouse observation checklist) [Weiss, Hops, Patterson, 1973] охватывает около 400 различных поступков, которые априорно разделены на две категории: П — приятные и Н — неприятные, и касаются 12 областей супружеских взаимоотношений, например уважения, товарищества, заботы и т. д. Символами П и Н ежедневно отмечаются те или иные поступки, которые оцениваются по 9-балльной шкале степени удовлетворения. Методика использует принцип профиля супружеского общения для основных недостатков и служит чувствительным индикатором изменений поведения до и после курса лечения. Данные свидетельствуют о существовании значительных различий в величине П/Н в спокойных и конфликтных супружеских парах.

Регистрация целевого поведения (Recording of target behavior) [Jacobson, 1977]. Описание целенаправленного поведения, т. е. желательных поступков, частота которых должна увеличиваться в процессе лечения. Супруги (как один, так и другой) ежедневно отмечают такие поступки. Из обширного списка выбираются проблемные области, указанные супругами при предварительном консультировании, и заводятся формуляры, в которых они отмечают данные поступки. Обычно регистрацию начинают за 2 нед до лечения с целью определения исходного уровня. Аналогичным образом проводится регистрация во время курса психотерапии и после нее. Частота отдельных заранее обусловленных поступков во всех этих периодах сравнивается. На основании полученных данных можно сделать вывод о качестве лечения. Для большей наглядности полученные данные могут быть представлены в виде графика.

Оценочная шкала проблем и коммуникации (Verbal problem checklist) [Thomas, 1977]. Она имеет 40 категорий. Консультант оценивает каждого из супругов по данным категориям по 4-балльной шкале сразу же после обсуждения супругами спорной проблемы. В качестве темы для обсуждения предлагается, например, такая: «Положительные стороны и проблемы нашего брака» или «Что Вы ожидаете от партнера?». К оцениваемым категориям относятся, например, чрезмерная словоохотливость или молчаливость, излишняя генерализация эмоций, приписывание партнеру каких-либо намерений, «заклинивание» на одной теме, уход от темы разговора, отсутствие собственного мнения, соглашательство, дефицит согласия, недостаток или избыток информации и др. Обсуждение с его оценкой создает основу для возникновения обратных связей и освоения навыка эффективного общения между супругами. Ту же шкалу можно использовать для оценки взаимодействия супругов после лечения.

Система кодирования супружеского общения (MICS — Marital interaction coding system) [Weiss, Hops, Patterson, 1973]. Методика ориентирована на объективное определение вербальной и невербальной коммуникации партнеров при попытках дискуссионного решения своих семейных проблем. Супруги предварительно получают стандартные инструкции, согласно которым они в течение 10 мин должны обсудить свои чувства и взгляды, связанные с определенной проблемой или темой, и попытаться достигнуть соглашения. Каждое действие в 30-секундных отрезках времени классифицируется по 28 поведенческим категориям; к ним относятся, например, несогласие, согласие, принятие на себя ответственности, критика, компромисс, юмор и др. Категории поделены на 2 основных раздела: а) раздел решения проблем, включающий широкий диапазон реакций — от способствующих решению проблемы до тормозящих его; б) раздел поощрения — наказания, включающий поступки в диапазоне от самых приятных до наиболее отвратительных. Сравнение результатов проводят два специально подготовленных наблюдателя (лучше всего на основании просмотра видеозаписи). Эту методику использовали многие авторы, например Liberman и соавт. (1976), Jacobson (1977), O'Leary, Turkewitz (1978), а также Gottman и соавт. (1976) — в ее модифицированной форме.

Система взаимодействия супружеских пар (CISS — Couples interaction scoring system) [Gottman, 1979]. В рамках системы видеозапись разделяется на короткие смысловые отрезки, в которых классифицируются содержание, сопровождающий аффект и контекст. В подробно разработанных категориях содержания выделены прежде всего такие аспекты, как согласие, несогласие, текущий коммуникативный разговор, «чтение мыслей партнера», решение проблем, резюмирование мыслей партнера, эмоциональное выражение отношения к обсуждаемой проблеме. Контекст и сопровождающие аффекты, которые подтверждаются невербальными проявлениями, оцениваются как положительные, отрицательные и нейтральные.

Анкета супружеских конфликтов (IMC–Inventory of marital conflicts) [Olson, Ryder, 1970; цитировано no Scholz, 1978]. Она содержит описание 18 супружеских конфликтных ситуаций, по которым каждый из супругов должен составить собственное мнение. Партнеры должны определить, кто виноват в данном конфликте, и выбрать одно из предложенных альтернативных решений. Затем супруги пытаются путем совместного обсуждения возможностей достигнуть компромиссного решения. В 12 из 18 проблемных ситуаций супругам сообщается, чего действительно удалось достичь в данном случае.

Например, такая ситуация: Франта на вечеринке, куда он пришел с женой Бригиттой, ухаживает за другой женщиной. В версии для мужа указывается, что Бригитта этого не переносит, а потому делает мужу замечания. В версии для жены сообщается, что муж Бригитты в течение всего вечера совсем не обращает на нее внимания, что ее злит. Она стремится ему это объяснить, но он не понимает. Предлагаются следующие решения: а) Франта может ухаживать за другой женщиной, но так, чтобы это не оскорбляло Бригитту; б) Франта должен уделять все внимание своей жене.

Вначале каждый из супругов должен указать в своем формуляре, кто виноват в конфликте в первую очередь и как этот конфликт разрешить. Затем супругам говорят, что у них по некоторым вопросам мнения расходятся, и предлагают им попробовать прийти к общему заключению. Исходные формуляры они оставляют у себя (возможно, когда-нибудь пригодятся), На обсуждение разногласий отводится 30 мин. Обсуждение проводится без консультанта и с ведома супружеской пары записывается на магнитофон.

При оценке результатов теста подсчитывается, сколько раз жена приспосабливалась к мнению мужа и наоборот. В дальнейшем при расшифровке магнитофонной записи данные могут быть классифицированы в соответствии с указанными выше категориями. Turkewicz и O'Leary (рукопись) выделили 10 категорий коммуникационного кода: согласие, метакоммуникация, вопросы, чувства, отказ от общения, положительные и отрицательные замечания, положительные и отрицательные эмоции, разговор о браке.

Весьма интересными представляются и такие методы, как SAM и SIMFAM, при которых используется аппаратура со световой сигнализацией, устанавливающаяся между партнерами и экспериментатором. К числу инструментальных тестов принадлежит также «межличностная игра» Ravich, при которой используются сигнализация и пульты управления от детской железной дороги [Scholz, 1978].

Из приведенных выше методик исследования эффективности супружеской терапии в зарубежной научной литературе наиболее часто ссылаются на тест супружеского соответствия Locke — Wallace, опирающийся на субъективные оценки каждого супруга. В последних исследовательских программах ориентация смещается в направлении анализа объективных репрезентативных показателей супружеских отношений, оцениваемых наблюдателями в условиях консультации или партнером в домашних условиях.

2. Исследование с контрольной группой

Вместо разбора и обсуждения большого числа опубликованных работ мы приведем здесь 5 примеров исследований, в которых использовались контрольные группы или сравнивались результаты различных видов терапии. Все они имели по крайней мере одну лечебную группу, в которой применялись методы бихевиористической терапии. Это обусловлено тем, что только бихевиористический подход обеспечивает возможность объективно характеризовать и определять зависимые и независимые переменные лечебного процесса.

Первые три примера представлены работами трех известных американских исследователей, четвертый — взят из практики западногерманского здравоохранения, в пятом — описывается применение данных методов в ЧССР.

2.1. Бихевиористическая терапия с контрольной группой пациентов, ожидающих лечения

Jacobson (1977b) оценивал эффект лечения по конечным результатам, если они обеспечивали: а) достаточный навык решения конфликтных ситуаций и б) соглашение относительно подкрепления желаемого поведения.

Десять супружеских пар с дисгармонией супружеских отношений случайным образом разделились на 2 группы, одна из которых была лечебной, вторая, куда вошли пары, ожидающие лечения, — контрольной. В соответствии с программой лечения супруги осваивали навыки положительной коммуникации при решении проблем и упражнялись в составлении письменного соглашения относительно поощрения желаемого поведения.

В этих соглашениях каждый из супругов добровольно берет на себя определенные обязательства, касающиеся изменений своего поведения, ожидаемых партнером; кроме того, в них подробно указаны стимулы, используемые в качестве поощрения такого поведения. В некоторых случаях предусматриваются и противоположные «стимулы» (наказания) при несоблюдении соглашения. Всего с каждой супружеской парой было проведено 8 сеансов с недельными интервалами между ними.

Лечебная и контрольная группы сравнивались после курса лечения на основании анализа субъективных данных (анкеты) и результатов наблюдений во время сеансов. Кроме того, поведение супругов дома анализировалось на основании заполненных ими специальных формуляров. Тестирование супругов (тест супружеского соответствия Locke-Wallace) проводилось до лечения, непосредственно по его окончании и через год.

Количественная оценка супружеского взаимодействия при решении спорных проблем проводилась до и после лечения по данным видеозаписи.

Как положительные реакции рассматривались такие категории, как способность решения проблемы, достижение компромисса, стремление к изменению поведения, принятие на себя ответственности, как отрицательные — излишне критические замечания, несогласие, жалобы, отказ от переговоров и обсуждений, унижение партнера и др. В результате психотерапии в лечебной группе по сравнению с контрольной процент случаев отрицательного поведения значительно снизился, а положительного — возрос. Аналогичным образом меняются и данные тестирования на супружеское соответствие у мужей и жен. Результаты удерживаются на достигнутом уровне и через год после окончания курса психотерапии.

В другом исследовании [Jacobson, 1978] автор попытался повторить этот результат на большой группе пациентов, курируемых различными врачами, с контролем влияния на результаты лечения нескольких неспецифических факторов. Одновременно проверялось, есть ли различие в действенности соглашения «то-то за то-то» и соглашения «доброй воли». Супружеские пары (32) с семейными проблемами были разделены на 4 группы. Две группы проходили лечение по программе «специфического» бихевиористнческого подхода (каждая группа с разным типом соглашений), остальные же составили две контрольные группы (одна группа с равным количеством посещений врача, но без составления соглашения и освоения навыков в решении проблем, вторая — включала пациентов, ожидающих лечения). На основании показателей положительного и отрицательного поведения, данных объективного наблюдения, результатов теста MICS до и после лечения обе лечебные группы значительно улучшили свои показатели, тогда как в обеих контрольных группах этого не наблюдалось. Результаты лечения в обеих экспериментальных группах существенно не различались. На основании полученных результатов можно сделать следующий вывод: результаты исследования подтверждают эффективность специфических методов бихевиористической терапии, причем вид используемого супружеского соглашения не имеет существенного значения.

2.2. Бихевиористическая и коммуникационная супружеская терапия

O'Leary, Turkewitz (1978) провели исследование у 30 супружеских пар, которые на основании результатов теста супружеского соответствия Locke-Wallace и данных истории конфликтов в каждой семье разделили на 3 группы; в одной группе проводилась коммуникационная терапия, в другой — бихевиористическая, третья группа составила контроль, в нее вошли пациенты, ожидающие лечения. В программе участвовали 5 врачей, каждый работал с 4 супружескими парами в каждой из лечебных групп. Курс лечения состоял из 10 сеансов, которые проводились 1 раз в неделю.

Главной задачей бихевиористической терапии являлось повышение частоты поведения, желательного каждому из супругов. Врач помогал супругам составить письменное соглашение (договор), используя в своей работе прогностические методы, моделирование, механизмы обратной связи, инструкции и структурированный тренинг (освоение различных навыков).

При коммуникационной терапии достигались повышение четкости сообщений, а также снижение частоты деструктивного поведения и повышения уровня открытого положительного взаимодействия. При этом также использовались прогностические методы, механизм обратной связи, разыгрывание ролей и структурированные упражнения.

Для оценки эффективности рассматриваемых методов использовался ряд тестов, проводимых до и после лечения, а также катамнестический анализ данных через год после лечения. Для этого применялись тест супружеского соответствия Locke-Wallace, анкета супружеской коммуникации, система кодирования решений в конфликтных ситуациях по перечню стандартизированных семейных проблем.

Результаты исследования показали, что оба лечебных подхода (бихевиористический и коммуникационный) приводят к положительным изменениям в отношениях супругов. Частота этих изменений в лечебных группах была значительно выше, чем в контрольных. Как показали данные катамнестического анализа, уровень положительных изменений устойчиво сохранялся.

Существенных различий в результатах лечения между обеими лечебными группами не наблюдалось. Возможно, это объясняется тем, что действующим фактором при обоих подходах являлось улучшение общения между супругами. Следует отметить, что молодые супружеские пары лучше реагировали на бихевиористическую терапию, более старшие — на коммуникационную.

Анализ поведения врачей, участвовавших в исследовании, показал, что врачи, составлявшие договоры (соглашения) вместе с пациентами, пользовались большей симпатией у мужской половины, так как они помогали изменить поведение супруги (а не потому, что лучше контактировали с мужьями).

2.3. Групповая бихевиористическая и межличностная супружеская терапия

Liberman и соавт. (1976) провели сравнительное исследование эффективности двух видов групповой супружеской терапии. В первой группе, состоящей из 4 супружеских пар, была ориентация на бихевиористический подход, реализующий основные принципы социального обучения. Врачи, работавшие с этой группой, обучали супружеские пары различать и управлять проявлениями желаемого поведения, проводили с пациентами коммуникационный тренинг с помощью моделей ситуаций, механизма обратной связи и домашних заданий, использовали соглашения с непосредственными положительными подкреплениями желаемого поведения.

Во второй группе врач провоцировал открытое обсуждение чувств, обеспечивал помощь в решении супружеских проблем путем обмена мнениями обоих партнеров и взаимной поддержки. Обе группы велись тремя (одними и теми же) врачами. Полный курс лечения состоял из 8 сеансов продолжительностью по 2 ч ежедневно,

Эффективность лечения оценивалась по результатам ряда тестов, которые проводились до и после лечения, а также при катамнестическом анализе данных (через 1, 2 и 6 мес после окончания курса психотерапии),

По результатам субъективных (анкеты) свидетельств различий в степени супружеской удовлетворенности между обеими лечебными группами обнаружено не было. В обеих группах было достигнуто существенное улучшение в отношениях между супругами, которое сохранялось (по данным катамнестического анализа) достаточно устойчиво. Однако данные прямых наблюдений показывают, что у пациентов группы с бихевиористическим подходом в терапии отмечается более высокая степень взаимоподдержки при вербальной и невербальной коммуникации.

2.4. Мюнхенское исследование

Hahlweg, Schindler, Revenstorf (1982) провели сравнительное исследование реципрокного и коммуникационного тренинге, которое включало контрольную группу, куда входили пациенты, ожидавшие лечения. Оба метода использовались в курс лечения, состоявшем из 15 сеансов, которые проводились 1 раз в неделю. У части супружеских пар врач проводил сеанс одновременно с обоими супругами (продолжительность сеанса 50 мин), в другой части проводились групповые сеансы в составе 3–4 супружеских пар, с которыми работали 2 врача (продолжительность сеансов составляла 2,5–3,0 ч). Всего исследование охватило 86 супружеских пар. Состав лечебных и контрольных групп представлен в табл. 10.


Таблица 10. Состав лечебных и контрольных групп


Распределение супружеских пар по группам производилось случайным образом.

Реципрокный тренинг опирается на принципы бихевиористического подхода в рамках супружеской терапии. «Реципрокный» в этом контексте означает, что оба партнера оказывают друг на друга положительное влияние. Сущность данного подхода заключается в определения и использовании поощрений за желаемое поведение. При этом подходе навыки общения играют второстепенную роль, обеспечивая в основном возможность формулировки специфических пожеланий относительно изменения определенных форм поведения. Таким образом, совместно сформулированные предложения становятся основанием для изменения поведения. В отличие от коммуникационной терапии при реципрокном тренинге акцент делается на положительные проявления в супружеских отношениях.

Коммуникационный тренинг основывается на принципах роджеровского подхода. В данном случае использовалось руководство Berlina (1975); тренинг ограничивается освоением навыков общения: умением вербализации собственных чувств и потребностей каждого из партнеров, а также развитием способности сопереживания и внимательного выслушивания партнера. В отличие от реципрокного метода здесь часто на первый план выступает проблема формулирования отрицательных чувств. Врач не ориентируется на решение конкретных задач, так как при коммуникационном тренинге главной целью является достижение открытого проявления чувств.

Супружеские пары в контрольной группе ожидали начала лечения в течение 15 нед.

Анализ эффективности лечения основывался на результатах целого ряда тестов, в том числе партнерского вопросника PFB, оценочных шкал Terman, анамнестических вопросников, анкеты супружеских конфликтов IMC и системы кодирования супружеского общения MICS. Часть тестов проводилась до и после курса лечения, некоторые исследования были повторены через полгода и год после окончания лечения.

Результаты лечения показали, что обе терапевтические методики по всем показателям были эффективны при сравнении с контрольной группой. Реципрокный тренинг оказывал положительное влияние на уровень коммуникации и решение проблем и по некоторым показателям давал лучший результат, нежели роджеровский подход. При коммуникационном тренинге супруги действительно научились более четко формулировать свои проблемы, но изменения в поведении наблюдались менее часто. Сеансы с отдельными супружескими парами были более эффективными, чем занятия в группе.

2.5. Исследования, проводившиеся в Брно

Capponi (1981) провела исследования эффективности трех форм работы с супружескими парами. Пациентов, у которых была диагностирована «истинная коммуникационная дисгармония», исходно разделили на 3 группы так, чтобы в каждую входило не менее 10 супружеских пар.

В первой группе (I) применяли межличностный подход, направленный на открытое общение, обсуждение, противопоставление и сравнение предложений. Пациентам было предложено совместное посещение врача. Если кто-нибудь из супругов обращался с просьбой об индивидуальной беседе, врач соглашался, но предупреждал, что о содержании беседы на следующем сеансе будет информирован и партнер.

Во второй группе (B1) использовали бихевиористический подход с операционально определенными задачами, направленными на изменение специфического поведения, которое поощрялось заранее сговоренной наградой. В этой группе врач отказывался проводить индивидуальные беседы с кем-либо из супругов.

Третья группа (Б2) велась так же, как вторая, но врач соглашался индивидуально беседовать с кем-либо из супругов по его просьбе. Такие индивидуальные беседы проводились в недирективной манере и давали возможность обсудить проблемы, беспокоящие супругов. Врач не сообщал о беседе партнеру.

Для оценки эффективности лечения в его начале, конце и при катамнестическом анализе применялись тест супружеского соответствия в модификации Locke-Williamson и методика анализа процесса общения. Курс лечения составлял 10 сеансов. Из 30 супружеских пар полный курс лечения прошли только 20 пар: в первой группе 6, во второй — 6 и в третьей — 8.


Таблица 11. Изменения результатов теста супружеского соответствия после 10 сеансов в трех лечебных группах


Изменения, по данным теста Locka-Williamson, произошедшие в результате лечения, представлены в табл. 11.

Улучшение наступило во всех группах, статистически значимые изменения у женщин наблюдались во всех группах, у мужчин — только в группе Б2. В этой же группе отмечалась и наиболее выраженная степень изменений.

Capponi в своей работе, к сожалению, не сообщает, имеются ли статистически значимые различия в группах I и B1 (например, 12,4 и 12,3 у мужчин). На основании данных табл. 11 можно четко видеть выраженный тренд в том смысле, что подход в группе Б2 (бихевиористическая терапия супружеской пары + индивидуальные недирективные беседы) оказывает более значительное положительное влияние на адаптацию супругов друг к другу по сравнению с подходом в группах I и Б), где различие в результатах невелико.

Данное исследование имеет немало недостатков, которые автор подробно обсуждает: они связаны с тем, что работа проводилась рядовым врачом в обычной семейной консультации. Однако, как нам представляется, продолжение этой работы с более многочисленными группами могло бы дать более достоверные и интересные результаты.

На основании количественных данных, обнаруживающих определенную тенденцию, и качественных показателей автор делает интересные, хотя и спорные, выводы: наиболее целесообразным подходом является некоторое ограничение обсуждения и сопоставления мнений на приеме у врача, но при этом необходимо разрешить пациентам свободно обращаться к врачу за индивидуальной консультацией. Врачу не всегда удается удержать обсуждение в строгих рамках, позволяющих избежать обиды и унижения достоинства одного из супругов. Однако исключение возможности индивидуальных бесед снижает желаемый терапевтический эффект.

2.6. Заключение

Несколько примеров, приведенных выше, показывают, в каком направлении необходимо двигаться для выявления эффективности отдельных методик и их сравнения с учетом различных субъективных и объективных показателей. Хорошо подготовленные исследования с контрольной группой и достоверными методами определения объективных показателей позволяют ответить на многие вопросы, возникающие при рассмотрении современных подходов, понятийного аппарата, действий врача, методов и технологий, ориентированных на оптимальное решение супружеских проблем и конфликтов, на достижение супружеского соответствия, совместимости, удовлетворенности и гармонии супружеских отношений,

Обзор результатов научных исследований в области супружеской терапии за период 1950–1972 гг., сделанный Gurman (1973), показал, что в них в качестве главного критерия эффекта лечения использовалось общее обсуждение лечения с супружеской парой или с каждым супругом в отдельности, т. е. субъективное мнение самих пациентов. В редких исследованиях использовались оценки независимых наблюдателей-экспертов и количественные оценки ключевых симптомов. Стандартизированные психологические личностные тесты почти не применялись; кроме того, в них явно недоставало изучения уровня общения, факторов роли, требований супругов. Большинство исследований опиралось только на грубые качественные показатели супружеской удовлетворенности или супружеской совместимости.

В последние годы ситуация значительно изменилась. В обзорах Gurman, Kniskern (1978), Jacobson (1978) сообщают о целом ряде исследований, в которых эффект лечения оценивается на основе различий результатов тестирования, проводимого до и после лечения, и катамнестических данных за период от нескольких месяцев до 1 года; в них сравниваются результаты, полученные у леченых супружеских пар, и в контрольных группах нелеченых пар или леченных другими методами.

Ниже приводится описание некоторых методов исследований, а также исследовательских программ и их результатов.


Содержание:
 0  Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний : Станислав Кратохвил  1  Предисловие автора : Станислав Кратохвил
 7  Лечение ретардированной эякуляции и ее отсутствия : Станислав Кратохвил  14  Результаты сексуальной терапии : Станислав Кратохвил
 21  Глава I. Современные концепции супружеской терапии : Станислав Кратохвил  28  6. Ценностный подход в супружеской терапии : Станислав Кратохвил
 35  4. Прием сообщений : Станислав Кратохвил  42  12. Супружеская тактика : Станислав Кратохвил
 49  5. Влияние внешних факторов : Станислав Кратохвил  55  5. Психотерапия развода : Станислав Кратохвил
 56  вы читаете: Глава V. Научные исследования в области супружеской терапии : Станислав Кратохвил  57  1. Методы оценки эффективности супружеской терапии : Станислав Кратохвил
 63  Лечение нарушений эрекции : Станислав Кратохвил  70  Терапевтический метод : Станислав Кратохвил
 77  Видение : Станислав Кратохвил  84  Лечение преждевременной эякуляции : Станислав Кратохвил
 91  Результаты сексуальной терапии : Станислав Кратохвил  98  Трудности в проведении сексуальной терапии : Станислав Кратохвил
 105  1. Динамический подход в супружеской терапии : Станислав Кратохвил  112  8. Синтетический подход в супружеской терапии : Станислав Кратохвил
 119  6. Положительное общение и подавление агрессивных чувств : Станислав Кратохвил  126  Глава III. Основные типы проблем и их решение : Станислав Кратохвил
 133  1. Работа с одним из супругов : Станислав Кратохвил  140  2. Исследование с контрольной группой : Станислав Кратохвил
 147  5. Рационально-воспитательный подход : Станислав Кратохвил  154  3. Гуманитарно-психологический подход : Станислав Кратохвил
 161  2. Вербальное поведение как воздействующий и подвергающийся влиянию фактор : Станислав Кратохвил  168  9. Технические средства при освоении навыков общения : Станислав Кратохвил
 175  4. Прием сообщений : Станислав Кратохвил  182  12. Супружеская тактика : Станислав Кратохвил
 189  1. Личностные качества супругов : Станислав Кратохвил  196  3. Групповая супружеская терапия : Станислав Кратохвил
 203  5. Психотерапия развода : Станислав Кратохвил  208  Список литературы : Станислав Кратохвил
 209  Использовалась литература : Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний    
 
Разделы
 

Поиск

электронная библиотека © rumagic.com